Razones para realizar cesáreas

Un estudio del Instituto Nacional de Salud Pública en México encontró varias razones por las que se realizan cesáreas innecesarias, entre ellas están:

– Mal uso de intervenciones médicas, como el uso de oxitocina demasiado temprano en el trabajo de parto, o la ruptura artificial de membranas antes de que comience el trabajo de parto. La inducción o estimulo de la labor de parto son necesarios en muchas ocasiones pero no deben usarse de manera rutinaria, precisamente porque conllevan riesgos, incluyendo el de realización de cesáreas.

– Realizar cesáreas a toda mujer que ha pasado por una cesárea anterior, lo cual no es imperativo, cada embarazo y labor de parto es diferente. En casos donde la cesárea se realiza debido a un problema anatómico, por ejemplo una pelvis excesivamente estrecha, se puede esperar que efectivamente todos los nacimientos deberán ser por cesárea, pero si la primera cesárea fue por la posición del bebé o la placenta, entonces una segunda cesárea no es necesaria a menos que sí se presente otro problema.

– Información sesgada a las mujeres sobre el parto y la cesárea (léase: minimizar riesgos de la cesárea y cuidados extras requeridos posteriormente, así como no mencionar los beneficios del parto).

– Falta de preparación y de habilidades para usar fórceps o ventosas de ser necesarias.

– Uso de cesáreas debido a la edad de la mujer (>35 años) o en mujeres que darán a luz por primera vez (la labor de parto dura más en ambos casos, pero fuera de eso no son razones, por si mismas, para realizar una cesárea).

– Y tres puntos importantes: afán de lucro de los proveedores (médicos, hospitales), mayor pago por parte de las aseguradoras y comodidad para los proveedores.

(Nota: este estudio lo pueden leer enhttp://ensanut.insp.mx/doctos/analiticos/Cesareas.pdf)

En EEUU se realizó un estudio sobre las causas principales de cesáreas en 2011. La más frecuente (34%) fue distocia, que es cuando una labor de parto no está progresando como se espera. Se puede presentar cuando el cérvix, que durante el embarazo está firme, largo y cerrado, no se dilata y adelgaza (también se dice que se borra), lo cual es crucial para que el bebé pueda salir. También puede suceder que el bebé no baje por el canal de parto. Los factores de riesgo incluyen un bebé muy grande y que el útero ya esté “cansado” por haber pasado por muchos embarazos. Se puede ver que la labor de parto va muy lenta o se ha detenido si, una vez que ya había comenzado se tienen menos de tres contracciones en diez minutos, que no haya una dilatación en el cérvix de por lo menos 1 cm por hora (debe de llegar a ¡10 cm de apertura! Mídelo con una regla para impresionarte), y que el bebé no haya cambiado de lugar después de pujar durante tres horas si el cérvix está completamente dilatado (los 10 cm). Ahí sí que la oxitocina puede usarse y es indicada, por cierto. Las opciones de tratamiento incluyen la estimulación del trabajo del parto mediante ruptura de membranas, si ya hay algo de dilatación y la cabeza del bebé ya descendió hacia la pelvis. Se puede inducir el parto también con prostaglandinas, que ayudan a que el cérvix se dilate y adelgace, y con oxitocina, que produce contracciones en el útero. En cualquier caso se deben monitorear tanto el corazón del bebé como la fuerza de las contracciones. Antes de usar oxitocina, se debe comprobar también que la placenta esté sana y en su lugar. Y también se puede utilizar un bloqueo epidural, porque normalmente para ese tiempo la madre ya ha estado en trabajo de labor mucho tiempo, muy posiblemente esté agotada y muy adolorida. Ahora, se ha visto últimamente que los datos que se usan como parámetros muy posiblemente necesitan ser revisados, porque se está viendo que la labor de parto es más larga de lo que se considera en teoría (entraré más en detalle en otro texto, porque vale la pena platicarlo bien).

La segunda causa (23%) fue un latido cardiaco anormal (irregular, muy débil, ausente) del bebé. La frecuencia cardiaca (latidos/min) se mide con un ultrasonido especial llamado Doppler que permite que se escuchen los latidos; éste se puede usar cada cierto tiempo o colocarse en una especie de cinturón alrededor del vientre de la madre. Normalmente, deben ser 110-160 latidos por minuto y pueden cambiar durante contracciones, también pueden incrementarse en ciertos periodos. Si se cree que el ritmo es anormal, se puede cambiar de posición a la madre, intentar estimular al bebé, etc. En algunos casos el bebé necesita salir o sacarse rápido, y es posible que se decida realizar una cesárea. 

La siguiente razón es una mala presentación del bebé, en un 3% de los nacimientos. Óptimamente debería estar de cabeza, mirando hacia la columna vertebral de la madre. En ese caso, sale la coronilla primero y la cabeza está acomodada de manera que ocupa el menor espacio al salir. Si la cabeza mira hacia enfrente, entonces saldría primero la barbilla o la frente y entonces necesitaría más espacio, aunque todavía puede salir bien. Esta posición (cefálica), ya sea mirando al frente o hacia la columna, se presenta en casi el 97% de los nacimientos. Otras posiciones incluyen estar sentado (con las nalgas sobre el cérvix), o de lado (transversal); estos últimos dos casos hace, prácticamente imposible que salga por el canal de parto, o que lo haga sin lastimarse. Es más probable que los bebés no estén bien colocados si el trabajo de parto es prematuro, si hay alteraciones en el útero (como miomas), en caso de embarazos múltiples, placenta previa, entre otros factores. Si se advierte que el bebé está mal colocado antes de que comience la labor de parto, es posible intentar acomodarlo (ve la foto de versión externa, abajo) con un masaje suave dado por el médico o partera (se debe monitorear al bebé con ultrasonido). Si está en posición cefálica (de cabeza) pero mirando al frente, se puede intentar usar fórceps. En todo caso, el médico debe estudiar los riesgos de realizar un parto vaginal o si se debe realizar cesárea.

 

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Las otras causas de cesárea mencionadas son embarazo múltiple (7% de las cesáreas; se recomienda que, si uno de los bebés sí está bien colocado y es el que está abajo, se intente realizar un parto vaginal), problemas materno-fetales (no se definen cuáles; 5%), preeclampsia (en la cual se puede intentar inducir parto, de hecho se recomienda que, de ser posible, se realice un parto vaginal para evitar aumentar el estrés al cuerpo con el estrés fisiológico que representa la cesárea y se debe estar monitoreando a la madre y medicándola para bajar la presión; 3%); “otros” 4%, y solicitud de la madre 3%. Esta última razón sigue sin tener sentido para mí, no tanto que las madres lo deseen (lo cual para mi gusto refleja la falta de información que existe sobre las cesáreas y sus riesgos), sino que el médico lo acepte… a menos que caigamos en las razones que encontró el Instituto Nacional de Salud Pública: comodidad y lucro.

Es muy importante cuando se elige un médico gineco-obstetra asegurarse que no realiza cesáreas innecesarias. Muchas veces esta información la pueden proporcionar las aseguradoras médicas o pacientes anteriores; en algunos lugares debe existir acceso a esa información por ley. Y se debe platicar cómo va a ser el proceso paso a paso. Si el médico se muestra reacio a proporcionar información detallada (por ejemplo, ¿en qué casos induce parto? ¿Cuándo realizaría una cesárea? ¿Permite que las mujeres embarazadas caminen durante el trabajo de parto, o deben permanecer acostadas?), entonces no está demostrando ser alguien con quien se pueda mantener un diálogo durante el parto. Un trabajo de parto mal llevado, una cesárea inesperada, abuso (que sí existe, puse un enlace a una noticia al respecto hace unos días), pueden hacer que la madre presente incluso síndrome de estrés postraumático. Es un momento difícil, peligroso (dado que existe el peligro de muerte y de lesiones a largo plazo) y debe ser manejado por alguien a quien literalmente se esté dispuesto a confiarle la vida, tanto del bebé como de la madre.

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